Como o Medicaid paga pelos produtos farmacêuticos? – Economista em saúde

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A Kaiser Family Foundation tem uma boa visão geral de como o Medicaid paga por medicamentos prescritos. Abaixo, exceto esta peça útil, mas confira o artigo completo aqui.

Um ponto que muitos podem não perceber é que as agências estatais Medicaid não compram produtos farmacêuticos diretamente dos fabricantes.

Em vez disso, eles reembolsam as farmácias de varejo que preenchem as prescrições escritas para os inscritos no Medicaid. O valor que a farmácia recebe é baseado no custo dos ingredientes e nas taxas de dispensação profissional pagas pelo Medicaid, mais qualquer compartilhamento de custos pago pelo beneficiário (Figura 1). Para os beneficiários que recebem seus benefícios com medicamentos por meio de organizações de cuidados gerenciados (OMA), os MCOs reembolsam a farmácia, geralmente através do uso de um PBM.

Medicaid paga apenas pelo custo da droga mais a distribuição. Os custos de distribuição geralmente variam entre US $ 9 e US $ 12 por prescrição. As taxas de dispensação são muito mais altas no Alasca e alguns estados pagam taxas mais altas para Centros de Saúde Federalmente Qualificados (por exemplo, Wisconsin). Simples o suficiente, certo?

O custo do ingrediente, no entanto, não é tão simples. O Medicaid não pagará nenhum valor pelo custo do ingrediente; simplesmente não reembolsa as farmácias pelo que pagam. Em vez de:

O pagamento do custo dos ingredientes é regido pelo custo médio de aquisição (AAC), que é a referência para definir o pagamento do custo dos ingredientes, limitado aos limites superiores federais (FULs) ou aos custos máximos permitidos do estado (MAC) para alguns medicamentos … Para determinar AAC, os estados podem pesquisar farmácias, usar dados nacionais de pesquisa ou usar os dados AMP que os fabricantes já precisam relatar para permitir cálculos de descontos federais e preços FUL… A regra de 2016 também criou o NADAC [National Average Drug Acquisition Cost], uma pesquisa federal de farmácias que ajuda os estados a determinar a AAC.

Os descontos para medicamentos Medicaid são enormes, compensando mais da metade dos gastos com medicamentos.

Sob o Programa de Desconto de Medicamentos Medicaid, o Medicaid recebe um desconto por medicamentos prescritos reembolsados ​​pelo programa. Os descontos são calculados com base em uma parcela do preço médio pago aos fabricantes e incluem um componente inflacionário para explicar o aumento dos preços dos medicamentos ao longo do tempo. Assim, quanto maior o preço bruto de um medicamento e quanto mais rápido o preço aumenta ao longo do tempo, maior o desconto que o Medicaid recebe … Em 2018, o Medicaid gastou US $ 60 bilhões em medicamentos e recebeu US $ 36 bilhões em descontos.

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Assim, enquanto os preços das listas de medicamentos recebem muitas manchetes na imprensa, o custo real pago é muito menor, principalmente porque os descontos aumentam com o tempo. Por exemplo, entre 2016 e 2017, os gastos com medicamentos Medicaid aumentaram em US $ 3,1 bilhões. Depois de considerar os descontos, no entanto, os gastos líquidos com drogas entre 2016 e 2017 caíram em US $ 0,6 bilhão.

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Muitas pessoas acreditam que os beneficiários do Medicaid recebem medicamentos gratuitamente. Este não é necessariamente o caso. Os beneficiários podem receber uma co-remuneração de até US $ 4 para medicamentos preferenciais e US $ 8 para medicamentos não preferenciais para indivíduos com renda ≤150% do nível federal de pobreza (FPL). Existem máximos de copay ligeiramente mais altos para os beneficiários do Medicaid de alta renda.

Com o surgimento dos cuidados gerenciados pelo Medicaid, no entanto, existem ainda mais intermediários. De fato, “aproximadamente dois terços dos gastos brutos com medicamentos do Medicaid foram administrados por meio de cuidados gerenciados”. Outras Agências Medicaid do Estado podem usar os gerentes de benefícios farmacêuticos (PBMs) para administração de honorários por serviços e organização de cuidados gerenciados (MCO) dos benefícios dos medicamentos. Observe que os MCOs não estão sujeitos às mesmas regras de preço dos medicamentos que os benefícios de taxa por serviço.

Há muito mais a aprender, mas espero que este manual introdutório tenha sido útil. A figura abaixo fornece um bom resumo da abordagem da Medicaid para pagar medicamentos prescritos.

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https://www.kff.org/medicaid/issue-brief/pricing-and-payment-for-medicaid-prescription-drugs/

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